Maladies silencieuses

Maladies silencieuses
Par Moïna Fauchier-Delavigne et Natalia Sancha
photos: Natalia Sancha
L’absence de structures, le mutisme des malades et la honte familiale réduisent la psychiatrie à la confidentialité. Check-up d’une discipline méconnue.

à l’hôpital de Medinet Nasr. La fenêtre est ouverte pour la photo.

À l’intérieur du jardin situé en face de l’hôpital privé Gamal Ahmed Abou El Azayem à Medinet Nasr, Jina reçoit une visite. Son oncle, sa tante et sa mère sont venus la voir, comme tous les après-midi depuis son arrivée il y a cinq jours. La jeune fille de vingt-et-un ans marche peureusement, blottie contre son oncle dans sa robe de chambre mauve. Jina a l’air totalement secouée, pourtant sa famille répète « Jina va bien » Sa tante explique : « Elle est juste venue faire des tests parce qu’elle avait des problèmes de concentration pendant les examens à l’université. »

Pour le docteur Ahmed Okasha, ce type de réaction familiale s’explique par la culture orientale. Psychiatre et président de l’association mondiale de psychiatrie (WPA), il ajoute : « Contrairement à la culture occidentale, la culture arabe est fondée sur la honte plutôt que sur la culpabilité ; dans les relations sociales il faut donc d’abord sauver la face. »

Khaled, âgé de vingt ans, a été soigné à Abbasseya. Son cas s’est beaucoup amélioré. Aujourd’hui, il s’occupe même de garder les voitures dans l’enceinte de l’hôpital. Sa mère se plaint de ne pas pouvoir le contrôler ni s’occuper de lui. Pas question pour elle d’assumer les problèmes de son fils. Avant qu’il ne vienne à l’hôpital, elle le tenait emprisonné chez elle et le cachait à chaque fois qu’elle recevait une visite, sur le balcon ou sous un lit. C’était selon elle le seul traitement efficace.

le Dr Okasha

Pourtant, la vision des maladies mentales en Égypte s’est déjà nettement améliorée depuis l’image du fou à lier qu’il fallait enfermer pour protéger la société. Les deux plus grands hôpitaux psychiatriques du pays, Abbasseya et Khanka, tentent de changer leur réputation. Ils ne veulent plus passer pour des lieux de détention, d’où l’on ne ressort jamais guéri, mais pour de véritables centres de soin.

Une profession militante
Le docteur Mohamed Ghanem est le secrétaire général pour la Santé mentale en Égypte. Depuis 2001, ce professeur de neuropsychiatrie à l’université de Aïn Chams se charge d’améliorer les conditions de traitement et de diminuer la durée d’internement des malades. « À Abbasseya, nous sommes passés de 90% à 60% de malades chroniques » se félicite-t-il. Il explique : « Actuellement, nous développons les services intermédiaires dans les hôpitaux psychiatriques afin de favoriser la réinsertion dans la société. » Ces services sont destinés aux personnes capables de vivre à l’extérieur de l’hôpital mais nécessitant encore un suivi médical. Ils s’apparentent aux système des hôpitaux dits “de jour” en France. Ainsi depuis la fin de l’année 2003, Mohamed Ghanem a ouvert trois “maisons de transition” à l’hôpital d’Abbasseya. Une vingtaine de patients y résident et sont censés acquérir ou réapprendre les gestes de la vie quotidienne, assistés par les infirmières de l’hôpital. Ils préparent leurs repas dans une cuisine spacieuse et leur linge personnel, qu’ils viennent de laver, sèche sur des dossiers de chaises. Un salon a été aménagé pour encourager les familles à leur rendre visite. L’idée est de réhabiliter ces malades et de les préparer au retour à la société. Le programme est prometteur mais reste pour l’instant limité à une centaine de malades.

Soigner, mais surtout identifier
Mais le mouvement est lancé et le docteur Ahmed Abou El Azayem se réjouit du fait que « la santé mentale commence aujourd’hui à devenir un thème important dans le pays ». Pourtant les maladies psychiatriques restent encore mal connues. En effet, « il est très délicat d’aider les personnes qui vivent des situations mettant en péril leur santé mentale. Par exemple, une femme victime de violence conjugale est quotidiennement en crise. Cependant elle ne peut en parler ni demander de l’aide en dehors de la maison. Alors que si elle avait une maladie comme la polio elle pourrait aller voir un médecin et se faire soigner facilement » explique-t-il. Une autre manière de repérer les malades plus rapidement consisterait à intégrer les soins psychiatriques au système de santé générale. En effet, « il est beaucoup plus facile pour une personne de se rendre dans un hôpital général que dans un hôpital psychiatrique » explique le docteur Ahmed Heshmat, responsable du Programme de santé mentale égyptien. Le processus d’intégration avance doucement. En 2002, onze des treize lits disponibles en psychiatrie pour 100 000 habitants, sont encore situés dans des hôpitaux psychiatriques.

Ahmed Zahid est psychologue à l’hôpital Gamal Abou El Azayem.

Dans le monde, 80% des personnes atteintes de troubles mentaux consultent uniquement un médecin généraliste. Il faut donc former ces généralistes afin qu’ils puissent traiter les cas légers et renvoyer les cas plus graves aux médecins spécialisés. Plusieurs programmes sont en cours pour former le personnel médical dans les centres de santé primaire, qui sont les plus accessibles à la population. Trois cents personnes ont déjà suivi une formation en psychiatrie entre 1999 et 2001. Cette démarche tente de palier le manque de ressources humaines : l’Égypte compte moins d’un psychiatre pour 100 000 habitants. Srinivasa Murthy, conseiller du département de la Santé mentale et des Toxicomanies au bureau régional de l’Organisation mondiale de la Santé, ajoute que les organisations internationales financent une partie des programmes de santé et apportent des idées nouvelles au débat. « Comme elles sont souvent plus écoutées que les acteurs nationaux, elles peuvent utiliser leur influence pour faire pression sur le gouvernement. » De fait, ce dernier commence à s’impliquer dans la psychiatrie. Il a lancé le Programme national pour la santé mentale en 1986 et vient de créer un département pour celle-ci au sein du ministère de la Santé. De plus, la part du budget de l’État consacré à ce ministère est passée de 1,9 à 3,3% entre 1993 et 2001. Néanmoins, contre les 4,1% du PNB réservés aux dépenses militaires, le budget de la santé ne représente que 3,8 %.

De son côté, Ahmed Okasha remarque que « les personnes dépressives dans les pays occidentaux et en Égypte sont très différentes. Ici, les personnes extériorisent plutôt leur mal-être de manière corporelle. Ainsi, 70% des patients arrivent chez le docteur en présentant des symptômes somatiques : ulcères, migraines… Peut-être parce que la société ne prend pas au sérieux les plaintes psychologiques, auxquelles on voudrait remédier par un supplément de repos ou de prière ».

Des mentalités à changer
En conséquence, les maladies mentales restent taboues, comme le fut la tuberculose lorsqu’elle était incurable. De nos jours, les Égyptiens atteints de troubles mentaux légers sont en général protégés par la communauté. En revanche, les personnes atteintes de maladies chroniques sont elles en proie à la discrimination, source de honte familiale et objet de stigmatisation sociale. Srinivasa Murthy est catégorique : « L’obstacle le plus important pour la santé mentale dans le pays reste la stigmatisation des problèmes mentaux, avant même le manque de ressources financières. » Et de préciser : « La première réaction face à un cas de maladie mentale est la culpabilité. On essaie d’abord de la cacher, puis d’en prendre soin à l’intérieur de la famille. Ensuite, on se dirige vers un guérisseur traditionnel ou un cheikh local, puis éventuellement vers un docteur. Mais toujours trop tard. » Pourtant cela concerne une proportion non négligeable de la population mondiale puisque selon les chiffres de l’OMS, « une personne sur quatre dans le monde développe un ou plusieurs problèmes mentaux au cours de sa vie, aussi bien dans les pays développés qu’en voie de développement ».

Cette discrimination est valable même au sein de la communauté médicale en Égypte, les maladies mentales inspirent méfiance et la psychiatrie a encore mauvaise réputation. Basma, une jeune psychiatre cairote, confirme : « La spécialisation en psychiatrie n’est pas du tout populaire parmi les étudiants en médecine parce qu’elle est vue comme un secteur bizarre, pas vraiment digne. Peut-être aussi parce que cette science n’est pas exacte et que le diagnostic reste toujours subjectif. »

En Égypte, le terme populaire et récurrent pour définir la personne atteinte d’une maladie mentale est majnoun (fou). Ce mot, qui souvent provoque le rire, angoisse ceux qui en souffrent. Plus généralement, il renvoie à la notion de possession par un jinn, ou esprit, pas nécessairement mauvais. Autrefois le remède passait alors uniquement par la magie et aujourd’hui c’est la religion qui semble la plus apte à guérir les troubles psychiatriques. Maladie abstraite, méconnue et catégorisée socialement comme irréversible, majnoun renvoie à un monde d’exclusion auquel personne ne veut être inscrit. Les préjugés empêchent la plupart des personnes souffrant de troubles mentaux de se faire soigner. Ainsi, estime Ahmed Okasha, « un grand nombre de dépressifs ne réclament aucune aide. À la campagne, la famille se chargera du malade sans que son absentéisme au travail ou son incapacité à faire face aux problèmes de la vie quotidienne soient critiqués par la communauté. » Pour améliorer le traitement des maladies mentales, il faut donc lutter contre la peur qu’elles inspirent. En effet, selon Srinivasa Murthy, « à cause de la stigmatisation des troubles mentaux, les gens demandent de l’aide tardivement. Or les chances de guérison augmentent grâce à un traitement plus rapide. »

En plus des préjugés qui bloquent l’accès aux soins, Ahmed Okasha souligne que le manque de démocratie et de liberté d’expression s’ajoutent aux facteurs aggravants en Égypte. « Ainsi, l’oppression ressentie par l’état d’urgence peut provoquer l’apparition de symptômes paranoïaques » considère-t-il.

La foi qui sauve ?
En Égypte les centres de soins (services sociaux, hôpitaux psychiatriques) associés aux mosquées ont une crédibilité supérieure à celle des centres privés ou publics plus classiques. En effet, ceux-ci se sont multipliés suite à l’ouverture économique au milieu des années 70, et échappent au contrôle de l’État. Bien que le système sanitaire se modernise et se démocratise, une partie de la population ne peut encore en profiter et l’autre reste méfiante vis-à-vis de la nouvelle médecine privée et de son éthique. Face à l’incapacité d’absorption des malades par l’État, en outre concurrencé par le secteur privé, les secteurs islamiques prennent le relais. D’après l’historienne Sylvia Chiffoleau1, la représentation des médecins islamiques au sein du syndicat de la profession est passée de 39,5% à plus de 50% entre 1984 et 1992.

C’est dans ce contexte qu’apparaît dans les années 80 The World Islamic Association for Mental Health (WIAMH), qui a pour objectif la promotion de la santé mentale des musulmans. D’après le docteur Ahmed Abou El Azayem, fils du fondateur de ladite association : « La particularité de cette organisation réside dans l’adaptation de la psychiatrie occidentale dans le respect du contexte culturel et religieux. » Un groupe de psychiatres musulmans s’est mis au travail, matérialisant son rêve.

Leur traitement des maladies de l’âme alterne entre médicaments et prières et reflète leur conception de l’âme et du corps comme un tout indivisible. Ce traitement permet également d’apaiser le trouble initial des familles et contribue à destigmatiser le problème face à la société. « Dans la pensée islamique, selon A. Mohit, le prédécesseur de Srinivasa Murthy, la personne traverse différentes phases tout au long de son développement spirituel. Cette évolution part d’un stade de purification, passe par le doute de soi, puis l’auto-accusation et enfin l’auto-acceptation, avant d’atteindre la paix intérieure. » Or les thérapies mises en place par les psychiatres islamiques suivent ce même parcours et permettent une “médecine à visage humain”. Cette interprétation s’accommode bien des spécificités de la société égyptienne et en particulier de l’importance accordée au rôle de la famille en tant que noyau social. De cette façon, la perspective de la psychiatrie islamique réussit à se greffer à l’imaginaire de la société égyptienne : « dans cette société où la médicalisation reste fragile, les malades risquent de chercher refuge ailleurs que dans le savoir médical. »

“If You can’t Change you mind, Are you Sure you still have one?”
Un des slogans de l’hôpital D’Abbasseya

À l’efficacité de la combinaison science-religion s’ajoutent les facilités économiques offertes aux familles. Les maigres revenus sont souvent le principal obstacle au suivi médical des malades, or la mosquée prend en charge les trois quarts des frais de traitement. Reste à connaître les revers de cette prise en main religieuse, critiquée par de nombreux médecins. Selon le docteur Okasha, cela peut conduire à un “lavage de cerveau” qui risque d’aboutir au fanatisme religieux. Srinivasa Murthi n’ose pas se prononcer sur des effets idéologiques qui, selon lui, ne sont pas quantifiables. Cependant, tous deux s’accordent sur l’efficacité du rôle de la religion dans la guérison des patients atteints de troubles mentaux. Pour Okasha « toute religion représente une aide complémentaire aux médicaments ».

Au centre islamique Abou El Azayem, financé par la mosquée du même nom, près d’une centaine de patients atteints de troubles mentaux sont soignés chaque mois. Le triangle cheikh-docteur-famille constitue la pierre angulaire du traitement. Le cheikh de la mosquée est le premier à qui les familles s’adressent. Personne de confiance, il joue le rôle de catalyseur et oriente les familles vers le psychiatre du centre. Docteur et cheikh travaillent donc côte-à-côte et la guérison alterne entre la maison, le centre et la mosquée. Cette circularité accentue la relation patient-cheikh mais aussi raffermit le lien famille-patient. Des thérapies de groupe sont menées par le psychiatre Ahmed Amin. Sa connaissance religieuse lui sert à « libérer l’âme des malades. » Ashraf Osman, psychologue du centre, vante l’efficacité d’une telle méthode qui selon lui « redonne la confiance aux malades et leur donne la force suffisante pour régler leur problèmes internes ».

Le lien familial à préserver
Le centre a été créé en 1962 par Gamal Maadi Abou El Azayem. La section de psychiatrie voit le jour quelques années plus tard, à l’initiative de son fils. Un solide travail de fond a été entrepris, dépassant le patient pour convaincre les familles illettrées d’abandonner d’anciennes coutumes, comme le recours aux magiciens. Le centre Abou El Azayem n’offre en effet pas de service d’hospitalisation car son objectif est de préserver les bienfaits du lien familial, afin d’éviter la ségrégation sociale. Il s’attaque donc en premier lieu à la perception de la folie au sein des familles. Celles-ci adoptent souvent un déterminisme fataliste face à une maladie qu’elles ressentent comme un châtiment surnaturel. Tandis que les religieux l’expliquent par l’existence d’un conflit spirituel, qui s’extériorise sous la forme de douleurs physiques.

L’implantation du centre au sein du quartier, adossé à la mosquée, contribue à cette démarche. Le budget annuel du centre est d’environ 80 000 L.E. dont 26 000 sont consacrés à la psychiatrie. Ces fonds proviennent des contributions personnelles versées à la mosquée. Le ministère de la Santé est conscient de l’existence de ces centres, une vingtaine au Caire, et leur octroie des aides financières de façon irrégulière.

Une prise en charge trop rare en Égypte

Dans le domaine de la santé mentale, chaque acteur (État, centres privés et mosquées) semble agir de manière autonome. Mais au sein du quartier de Medinat Nasr, le même Gamal Ahmed Abou El Azayem a également fondé un hôpital privé. Celui-ci jouit d’une excellente réputation et héberge 120 patients. Certains, comme Sabry, y résident depuis plus de cinq ans, d’autres comme Jina n’y sont que depuis cinq jours. Cet hôpital se trouve à mi-chemin entre le privé et le public. Il offre un soin personnalisé et de courte durée comme dans les cliniques privées. Mais il accueille aussi des malades chroniques, qui sont majoritairement traités dans les hôpitaux publics. À raison de 50 L.E. par jour, peu de familles peuvent supporter les frais d’hospitalisation d’un malade chronique. Cependant 3% des lits sont réservés aux patients non solvables.

L’hôpital est propre et silencieux. Des malades fument et bavardent dans leur chambre autour d’un salon, d’autres passent le temps. La seule lumière qui les éclaire est artificielle, les fenêtres devant être fermées. Trois lits, une chaise et une armoire meublent la chambre de Sabry et de ses deux compagnons. La majorité des patients sont égyptiens mais Sabry semble fier de signaler son voisin de chambre : « Il est saoudien ! » Le Saoudien en question, assis en tailleur sur sa chaise, regarde d’un air rêveur sa Cleopatra se consummer. Au cri de Sabry celui-ci réagit par un « How are iou ? » Pendant dix minutes, il ne cessera de répéter cette même phrase. Au même étage un autre patient balbutie quelques mots. Il est complètement enveloppé dans sa couette d’où ne dépasse qu’un regard égaré. Ahmed Zahid, psychologue du centre, le reconduit patiemment à sa chambre.

Accepter la guérison
Dans un pays où le lien familial est primordial, Mohamed Ghanem est inquiet : « De nombreux patients demeurent à l’hôpital alors qu’ils n’en ont plus besoin. Leur famille n’accepte plus leur retour. » Selon lui, « il faut casser l’idée que les malades mentaux rentrent à l’hôpital pour ne plus en sortir ». Dans la clinique Abou El Azayem, Sabry affronte une situation semblable. Au bout de cinq minutes de conversation de salon dans un anglais parfait, brusquement, il se vide de son malheur : « J’ai beaucoup de problèmes. Je n’arrive pas à retrouver ma famille. Je les appelle, mais ils ont déménagé. Je n’ai plus leurs coordonnées. » La famille de Mahmoud n’éprouve pas ce rejet. Lui est ici en cure de désintoxication. Émigré en Allemagne pendant dix ans, il est revenu en Égypte travailler comme guide touristique. C’est alors qu’il plonge dans l’héroïne. Cela fait trois mois qu’il “habite” au centre. Mais pour sa famille son problème est déterminé, cadré, connu, nommé, ils viennent le voir et savent pourquoi il est là.

Quant à Jina, sa tante est catégorique : « Le problème de Jina est à l’intérieur d’elle-même. Mais, Dieu merci, dans cinq jours elle rentrera à la maison. C’est un problème léger. » Les yeux de Jina contredisent, sans le vouloir, les paroles de sa tante. Elle frissonne devant la présence d’étrangers et interroge du regard ses proches. Elle ne comprend pas. Mais « Jina va bien. » Pour sa famille « Jina va bien », pour les amis « Jina va bien », pour tous « Jina va bien. » Sauf pour le docteur. Devant lui, les familles, malgré leur espoir, doivent abandonner ce masque d’honneur qui les empêche de regarder en face Jina, d’accepter que quelque chose aille mal.

Publicado en: La Revue d’Egypte, nº 13, El Cairo, Egipto (Febrero de 2004).

Leave a comment

Filed under French

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s